不容忽視��！電氣設(shè)備誤操作事故（案例+秘笈）

一、操作丟項(xiàng)解鎖，帶地刀合刀閘案例
【簡述】
2004年04月06日，某發(fā)電廠進(jìn)行220kV倒閘操作過程中，設(shè)備頻發(fā)異常，干擾了正常操作，加上操作人、監(jiān)護(hù)人未嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作制度，強(qiáng)行解除閉鎖操作，導(dǎo)致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。
【事故經(jīng)過】
04月06日按照保護(hù)改造作業(yè)進(jìn)程，進(jìn)行春二乙線改造后測相位工作（需要進(jìn)行220kV南母線停電、用母聯(lián)開關(guān)串帶春二乙線操作，進(jìn)行相位測定。06日09時(shí)00分，開完全廠生產(chǎn)調(diào)度會后，分場主任、生產(chǎn)副主任（兼副書記）均到操作現(xiàn)場，把生產(chǎn)調(diào)度會上廠有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對該項(xiàng)工作的注意事項(xiàng)和重點(diǎn)要求，向現(xiàn)場操作人員進(jìn)行了詳細(xì)傳達(dá)和布置，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場安排電氣專工許某擔(dān)當(dāng)?shù)诙�監(jiān)護(hù)人，從其他值調(diào)來兩位主值班員李某、張某協(xié)助操作和監(jiān)護(hù)把關(guān)。
06日09時(shí)05分，運(yùn)行一值網(wǎng)控主值班員王某（操作人）、單元長張某（監(jiān)護(hù)人）執(zhí)行值長令（省調(diào)度令），進(jìn)行220kV南母線停電操作，為春二乙線保護(hù)改造用母聯(lián)開關(guān)串帶春二乙線4004開關(guān)測保護(hù)相位工作進(jìn)行準(zhǔn)備。10時(shí)00分，南母線停電完畢。在停電過程中，當(dāng)拉開母聯(lián)開關(guān)后，發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開關(guān)B相液壓機(jī)構(gòu)泄壓，及時(shí)聯(lián)系電氣檢修處理。10時(shí)30分，檢修交待母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好，匯報(bào)值長后，運(yùn)行人員對母聯(lián)開關(guān)進(jìn)行檢查。10時(shí)38分，進(jìn)行母聯(lián)4000開關(guān)拉合閘試驗(yàn)，在分閘后發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開關(guān)B相仍泄壓。10時(shí)41分，再次聯(lián)系檢修處理，同時(shí)向省調(diào)匯報(bào)母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理情況。12時(shí)37分，檢修第二次交待母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好，由值長向省調(diào)匯報(bào)。并請示調(diào)度同意后。12時(shí)52分，經(jīng)省調(diào)同意，第二次對母聯(lián)4000開關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn)，分閘后母聯(lián)4000開關(guān)B相仍然泄壓，繼續(xù)聯(lián)系檢修處理。12時(shí)58分，省調(diào)再次詢問母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理情況，值長向調(diào)度匯報(bào)。13時(shí)30分，檢修將母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好，第三次對母聯(lián)4000開關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗(yàn)，此時(shí)開關(guān)液壓機(jī)構(gòu)及參數(shù)正常。13時(shí)32分，監(jiān)護(hù)人張某請示值長繼續(xù)操作，經(jīng)值長請示省調(diào)同意后，下令由操作人王某、監(jiān)護(hù)人張某按照“母聯(lián)4000串帶春二乙線4004”操作票進(jìn)行操作，在拉開春二乙線乙刀閘J42接地刀閘后，來到春二乙線4004北刀閘側(cè)J41接地刀閘處準(zhǔn)備拉開該接地刀閘時(shí)，監(jiān)護(hù)人邊唱票邊在該項(xiàng)上提前打“√”號，此時(shí)網(wǎng)控人員李某告知母聯(lián)開關(guān)機(jī)構(gòu)油泵啟動，于是監(jiān)護(hù)人和操作人一同到母聯(lián)開關(guān)處檢查是否又發(fā)生泄壓情況，觀察一段時(shí)間未見異常，于是進(jìn)行下一項(xiàng)操作，直接進(jìn)行母聯(lián)4000開關(guān)南、北刀閘操作。14時(shí)05分，合上母聯(lián)4000開關(guān)向南母線充電良好。14時(shí)11分，操作人王某和監(jiān)護(hù)人某，繼續(xù)按操作票程序?qū)Υ憾�乙線南刀閘送電時(shí)，未核對春二乙線4004開關(guān)與北刀閘J41接地刀閘接地位置的情況下，又進(jìn)行下一項(xiàng)操作，在合春二乙線4004南刀閘時(shí)，電動未合上，采取了手動合閘方式，進(jìn)行強(qiáng)行合閘，合閘瞬間春二乙線4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護(hù)動作，二東甲線4001開關(guān)、二東乙線4002開關(guān)、春二甲線4003開關(guān)、旁路4010開關(guān)（帶春二乙線開關(guān)）、1號機(jī)發(fā)變組4011開關(guān)、1號高備變4019開關(guān)跳閘。運(yùn)行的1號機(jī)組由于主開關(guān)跳閘，廠用電消失，靠保安電源安全停機(jī)。
事故發(fā)生后，值長立即組織人員進(jìn)行處理，拉開春二乙線J41接地刀閘及春二乙線4004南刀閘。14時(shí)39分，聯(lián)系調(diào)度用二東甲線4001開關(guān)向北母線充電成功。14時(shí)40分，合上1號高備變4019開關(guān)，恢復(fù)廠用電。14時(shí)50分，春二甲線送電。14時(shí)57分，二東乙線送電。15時(shí)09分，旁路帶春二乙線恢復(fù)送電。15時(shí)46分，1號機(jī)組并網(wǎng)運(yùn)行，系統(tǒng)恢復(fù)事故前運(yùn)行方式。
【原因分析】
1. 監(jiān)護(hù)人、操作人違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電氣部分）第22條：“每操作完一項(xiàng)，應(yīng)檢查無誤后做一個(gè)“√”記號…”。和第24條：“操作中發(fā)生疑問時(shí)，應(yīng)立即停止操作并向值班調(diào)度員或值班負(fù)責(zé)人報(bào)告，弄清問題后，再進(jìn)行操作，不準(zhǔn)擅自更改操作票。不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝置”的規(guī)定，是造成此次事故的直接原因。
2. 違反《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求實(shí)施細(xì)則》規(guī)定：“到現(xiàn)場實(shí)際操作時(shí)要認(rèn)真核對設(shè)備命名編號，設(shè)備技術(shù)狀況，認(rèn)真唱票并復(fù)誦，準(zhǔn)確無誤后在監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)下進(jìn)行操作，執(zhí)行完畢該項(xiàng)打‘√’”，而操作“漏項(xiàng)”，是造成此次事故的直接原因。
3. 大型操作期間，設(shè)備狀況不好，檢修班組安排人員配合操作，亦不會發(fā)生運(yùn)行人員“三番五次”地中止操作來處理設(shè)備異常。設(shè)備缺陷處理質(zhì)量不高，只是應(yīng)付，造成反復(fù)消缺，拖延了操作時(shí)間，影響運(yùn)行人員的正常操作，是造成此次事故的間接原因。
4.220kV系統(tǒng)操作未在網(wǎng)控操作站進(jìn)行遠(yuǎn)方操作，而在就地進(jìn)行手動合閘，是造成此次事故的間接原因。
5. 危險(xiǎn)點(diǎn)分析及控制措施落實(shí)的不到位，針對送電回路內(nèi)有接地刀閘，有關(guān)人員沒有引起足夠的重視，是造成此次事故的間接原因。
【防范措施】
1. 操作前首先執(zhí)行模擬操作，操作中要嚴(yán)格執(zhí)行唱票復(fù)誦制，認(rèn)真檢查設(shè)備狀態(tài)，看清操作方向然后再操作，倒閘操作要嚴(yán)格執(zhí)行《電氣運(yùn)行反事故措施》中防止帶地線合閘的“四查：查工作票全部終結(jié)；查安全措施全部拆除、回路符合運(yùn)行條件；查檢修單位有書面交代；查運(yùn)行值班記錄”、“六清：接受命令清、布置任務(wù)清、操作聯(lián)系清、發(fā)生疑問要問清、操作完畢匯報(bào)清、交接班清”、“六核對：核對工作票、核對接地線登記簿、核對模擬圖、核對接地線懸掛處、核對接地線存放處、核對交接班記錄”規(guī)定。
2. 加強(qiáng)安全教育，增強(qiáng)責(zé)任感，事后在出事地點(diǎn)懸掛警示牌，做到警鐘長鳴；
3. 取消通用鎖采用對號鎖，加強(qiáng)對防誤閉鎖裝置的維護(hù)和管理，保持狀態(tài)完好。
4. 加強(qiáng)檢修管理，提高檢修和維護(hù)質(zhì)量，制定設(shè)備專項(xiàng)整治實(shí)施方案，確保設(shè)備的穩(wěn)定可靠。特別是對SW2～220W開關(guān)CY3型液壓系統(tǒng)泄壓的缺陷進(jìn)行認(rèn)真分析和技術(shù)攻關(guān)，采取有效措施，防止液壓系統(tǒng)泄壓的事件發(fā)生。CY3（系列）型液壓操作系統(tǒng)是技術(shù)上落后的產(chǎn)品必須盡快更換，以確保設(shè)備運(yùn)行的可靠性和穩(wěn)定性。
5. 嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”，尤其是操作票和監(jiān)護(hù)制度，加強(qiáng)對執(zhí)行和落實(shí)情況的檢查監(jiān)督力度，從嚴(yán)考核。
2、6.切實(shí)開展好“大型操作評價(jià)”和“運(yùn)行操作無差錯(cuò)競賽”活動，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，不擺花架子，實(shí)實(shí)在在地在安全生產(chǎn)管理上下功夫，提高運(yùn)行操作質(zhì)量。重大復(fù)雜操作有關(guān)管理人員和領(lǐng)導(dǎo)，不但要到崗，更要到位，真正起到監(jiān)督作用，及時(shí)制止和糾正習(xí)慣性違章行為。

防止電氣設(shè)備誤操作事故的秘笈

在電氣系統(tǒng)中，電氣運(yùn)行人員的一項(xiàng)重要職責(zé)就是在改變系統(tǒng)運(yùn)行方式或事故處理中進(jìn)行倒閘操作。但在履行職責(zé)中，有時(shí)由于因運(yùn)行人員疏忽大意，因?yàn)樽陨碡?zé)任造成錯(cuò)誤操作致使發(fā)生或擴(kuò)大事故，錯(cuò)誤地改變了電氣設(shè)備正常的運(yùn)轉(zhuǎn)方式和運(yùn)行狀態(tài)，引起一系列嚴(yán)重的生產(chǎn)事故，不但使供電中斷、設(shè)備損壞、甚至危及人身安全。至今這種完全可以避免的誤操作事故在電力事故中仍占較大比例，因此，防止電氣設(shè)備誤操作事故的發(fā)生，是我們每個(gè)電力職工應(yīng)該重視和深入探討的問題，消滅這種事故是搞好電力安全生產(chǎn)的重要一環(huán)，也是每個(gè)電氣運(yùn)行人員的重任。為了避免此類事故再次發(fā)生，要從電力系統(tǒng)軟硬件配置、操作人員綜合素質(zhì)、電力企業(yè)管理等多方面去探討，以求達(dá)到電力企業(yè)低事故率甚至無事故的良好狀態(tài)。
一


電氣誤操作原因
  1、工作人員安全意識淡薄 
  第一，個(gè)別工作人員對待工作的態(tài)度不夠認(rèn)真端正，在工作中缺乏責(zé)任心，將電力系統(tǒng)中非常有效的“兩票三制”不當(dāng)一回事，不去嚴(yán)格的執(zhí)行，沒有認(rèn)識到電力系統(tǒng)安全操作的重要性，忽視操作監(jiān)護(hù)制度，甚至在工作中不遵守安全規(guī)則。 
  第二，監(jiān)護(hù)人員沒有行使好自己的職責(zé)，沒有將思想集中到當(dāng)前的工作任務(wù)中，對工作人員的監(jiān)察力度不夠，這就使其不能夠有效的監(jiān)護(hù)操作人員的行為，一些操作中存在的問題及安全隱患不能夠及時(shí)的被發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致誤操作事故的發(fā)生。 
  第三，由于監(jiān)護(hù)人員的工作水平不高，不熟悉現(xiàn)場操作流程，起不到監(jiān)護(hù)人員的作用。往往由于監(jiān)護(hù)人自身沒能正確分析出工作中存在的安全隱患，無法對操作人員的實(shí)際操作做出正確判斷，致使監(jiān)護(hù)作用流于形式，失去應(yīng)有的意義，增加了工作中的危險(xiǎn)系數(shù)。 
  第四，習(xí)慣性違章無處不在，這都是經(jīng)過長期生活和工作養(yǎng)成的壞習(xí)慣，短時(shí)間內(nèi)不容易改變。根據(jù)近幾年電力系統(tǒng)典型事故統(tǒng)計(jì)分析，電力系統(tǒng)80%以上的人身傷亡事故是由習(xí)慣性違章造成的�？梢姲踩�意識淡薄，無意識的習(xí)慣性違章危害極大，既危害企業(yè)，也危害職工個(gè)人和家庭。 
  2、操作人員技術(shù)水平較低 
  第一，由于電網(wǎng)的發(fā)展，電力企業(yè)中會出現(xiàn)電氣設(shè)備操作人員暫時(shí)性匱乏的局面，這就不可避免地要從其他行業(yè)轉(zhuǎn)化一部分人員進(jìn)入電力行業(yè)，但是整體上看來這部分人的電氣理論基礎(chǔ)、專業(yè)素質(zhì)和技術(shù)水平都是不容樂觀的。所以，外行業(yè)轉(zhuǎn)化進(jìn)來的非專業(yè)人士，必須要經(jīng)過嚴(yán)格的技術(shù)培訓(xùn)和篩選，否則將成為實(shí)際工作中的一大弱項(xiàng)，帶來潛在的安全隱患。 
  第二，電力企業(yè)對于操作人員的招收、內(nèi)部崗位的轉(zhuǎn)化也會造就一部分人員盲目走上工作崗位，缺乏知識和經(jīng)驗(yàn)的融合與積累，是電氣專業(yè)發(fā)生誤操作的另一大誘因。尤其越來越多的電力企業(yè)實(shí)施全能值班員模式，在此種模式開展的過程中，如果是由汽機(jī)或鍋爐專業(yè)轉(zhuǎn)化而來從事電氣工作的值班員，短期內(nèi)還是存在一定的安全風(fēng)險(xiǎn)，也可能由于無知無畏而造成誤操作事故。 
  3、規(guī)章制度實(shí)施流于形式 
  第一，要健全各種規(guī)章制度，如操作監(jiān)護(hù)制度、巡回檢查制度、交接班制度等，否則會使運(yùn)行人員在工作中無章可循、無法可依，或是產(chǎn)生錯(cuò)誤的指導(dǎo)，從而導(dǎo)致誤操作事故的發(fā)生。但在實(shí)際工作中，多會出現(xiàn)工作人員不嚴(yán)格執(zhí)行操作票制度及操作監(jiān)護(hù)制度，根據(jù)系統(tǒng)實(shí)際運(yùn)行方式填寫操作票，監(jiān)護(hù)人及值班負(fù)責(zé)人不認(rèn)真審核操作票，致使不合格操作票甚至錯(cuò)誤操作票得以許可，重大操作不組織人員討論制定必要方案。 
  第二，安全措施是保證電氣操作不出問題的必要保證。如果安全技術(shù)措施不完善或有錯(cuò)誤，就會給誤操作事故留下隱患。如：停電范圍不明確，容易將工作范圍擴(kuò)大到帶電設(shè)備上；安全圍欄或遮欄有漏洞，不能防止誤入帶電間隔；接地線位置掛接不正確或數(shù)量不夠，起不到防止突然來電和防止剩余電荷與感應(yīng)電壓對工作人員的傷害等。 
  第三，即使各種規(guī)章制度很完善，各種管理制度很健全，安全措施也很完備，但是電氣運(yùn)行值班員在實(shí)際工作中，不去嚴(yán)格執(zhí)行，不認(rèn)真地加以落實(shí)，不按規(guī)程辦事，不規(guī)范進(jìn)行操作，遇到異常情況不去認(rèn)真加以分析思考，為圖省事強(qiáng)行解鎖，操作時(shí)不按操作票順序操作而自行跳項(xiàng)操作，監(jiān)護(hù)人不認(rèn)真監(jiān)護(hù)導(dǎo)致操作人走錯(cuò)間隔，就必然導(dǎo)致誤操作的發(fā)生。

二


避免電氣誤操作事故應(yīng)采取的防范措施
1、提高運(yùn)行人員對誤操作事故的認(rèn)識和業(yè)務(wù)水平
電力企業(yè)要提高操作人員對誤操作事故的認(rèn)識，將責(zé)任落實(shí)好，長期的、不懈努力的抓實(shí)、抓好防誤操作事故的工作。違章是發(fā)生誤操作事故的主要原因，要全面的分析違章的深層次管理原因、設(shè)備因素、制度因素和思想意識，然后找到解決這些問題的對策。結(jié)合工作實(shí)際，制定和完善反違章實(shí)施的細(xì)則，要充分的描述違章的表現(xiàn)形式，界定好違章的范圍，使運(yùn)行人員能夠清楚的了解哪些是違章操作，這樣就可以使運(yùn)行人員在日常操作中克服那些自身存在的違章行為，為自身乃至整個(gè)企業(yè)創(chuàng)造安全的工作環(huán)境。同時(shí)要清醒的認(rèn)識到防止誤操作事故的發(fā)生具有長期性和艱巨性的特點(diǎn)，將制度、設(shè)備和管理作為前提，將努力營造良好的企業(yè)安全文化氛圍作為基礎(chǔ)，進(jìn)而將防止誤操作事故的工作做到最好。
2、堅(jiān)持對大型、復(fù)雜的操作進(jìn)行把關(guān)
對于每次復(fù)雜的操作，一定要開展操作準(zhǔn)備會，針對倒閘操作易發(fā)生誤操作環(huán)節(jié)做好預(yù)防措施，做到危險(xiǎn)點(diǎn)清楚并制定完善的預(yù)控措施。班組長要深入了解本班組人員的思想動態(tài)，如發(fā)現(xiàn)班組人員思想有異常，可靈活地調(diào)整當(dāng)值操作人員，確保操作順利。
盡量避免在下列情況下進(jìn)行大型、復(fù)雜的操作：值班人員在交接班時(shí)；電網(wǎng)發(fā)生事故時(shí)；電網(wǎng)運(yùn)行方式發(fā)生不正常時(shí)；遇雷雨、大風(fēng)等惡劣氣候時(shí)。假如：當(dāng)操作人員在操作過程無法按時(shí)進(jìn)行交接班時(shí)，必須操作告一段落后再進(jìn)行交接班，但雙方必須認(rèn)真做好交接工作。交班方應(yīng)向接班方交代清楚運(yùn)行接線以及操作任務(wù)狀態(tài)、未操作內(nèi)容；接班方應(yīng)根據(jù)交班方提供的設(shè)備操作狀況，詳細(xì)檢查設(shè)備的狀態(tài)，并核對設(shè)備的名稱編號后，對未完成的操作內(nèi)容進(jìn)行繼續(xù)操作。
3、不斷完善誤操作事故的管理方法
第一，嚴(yán)格實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化操作，加大監(jiān)控力度和考評力度，細(xì)化過程中每一項(xiàng)工作，監(jiān)督到位，實(shí)現(xiàn)倒閘操作的超前預(yù)控和“可控”、“在控”，提高變電運(yùn)行職工隊(duì)伍的崗位技能、技術(shù)素質(zhì)和思想覺悟，不斷提高管理水平，促進(jìn)企業(yè)的發(fā)展。
第二，進(jìn)一步挖掘人為因素，采取更科學(xué)、更有效的管理和技術(shù)手段，以人為本，提升職工綜合素質(zhì)，控制人的不安全行為，建立起行之有效的獎(jiǎng)懲機(jī)制，努力改善現(xiàn)場操作環(huán)境，最大限度的控制不安全因素，提高操作質(zhì)量。
第三，在執(zhí)行過程標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上，對指標(biāo)體系進(jìn)行深入的分析和研究，考慮到指標(biāo)與各項(xiàng)工作的縱橫向聯(lián)系和因素，總結(jié)出更加科學(xué)合理和切合實(shí)際的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，用以對比、判斷和分析，采取有針對性和可操作性的措施，鞏固和提升各項(xiàng)指標(biāo)。
第四，進(jìn)一步研究操作流程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制方法和措施，正確合理的優(yōu)化整個(gè)操作流程，提高工作效率和操作速度。

三


結(jié)語
防止電氣誤操作事故，必須從組織措施和技術(shù)措施兩方面嚴(yán)格把關(guān)。在保證安全的組織措施中，工作票制度、操作票制度、工作許可制度、工作監(jiān)護(hù)制度又是最關(guān)鍵最核心的內(nèi)容，必須從嚴(yán)要求。我們深信，只要扎扎實(shí)實(shí)地按規(guī)定要求開展工作，用實(shí)際行動落實(shí)具體安全防范措施，電氣誤操作事故是完全可以預(yù)防和控制的。
總之，電氣運(yùn)行誤操作的原因不是彼此孤立的，而是有聯(lián)系的，甚至是相互影響的。只要我們在日常的運(yùn)行工作中注意加強(qiáng)各方面的管理，就有可能將誤操作事故降低到最小限度，也可將事故的損失縮小。消滅了誤操作事故是搞好安全生產(chǎn)的重要環(huán)節(jié)之一，也是電力企業(yè)的重要責(zé)任。 
流星飛月：
防止誤操作應(yīng)首先從＂物防＂和＂人防＂抓起。所謂物防就是用一些防誤設(shè)備，如：防誤鑰匙、防誤鎖、程序鎖、驗(yàn)電器、帶電報(bào)警器等等，來達(dá)到防誤操作的目的。人防，就是培養(yǎng)員工強(qiáng)烈的安全意識和工作責(zé)任心，只有這樣才能減少誤操作的發(fā)生。而現(xiàn)在有些職能部門，工作前不到現(xiàn)場，工作進(jìn)行中也不去監(jiān)督，而是工作完后，檢查工作票、操作票這樣不規(guī)范，那樣不合格，完全是做形式、走過場。

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